El Tratamiento Efectivo del Trastorno de Estrés Postraumático: Una Guía hacia la Recuperación
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección de salud mental crónica y, a menudo, incapacitante que puede surgir tras vivir un evento traumático. Afortunadamente, existen tratamientos psicológicos efectivos para enfrentar el TEPT. En 2017, la Administración de Salud para Veteranos y el Departamento de Defensa de EE. UU. (VA/DoD), así como la Asociación Americana de Psicología (APA), publicaron guías de tratamiento para el TEPT, ofreciendo un conjunto de recomendaciones para los proveedores que tratan a personas con este trastorno. El objetivo de este artículo es revisar brevemente el concepto de TEPT y luego discutir los tratamientos psicológicos para el TEPT en adultos que fueron fuertemente recomendados por ambos conjuntos de directrices.
Las guías enfatizan el uso de la Exposición Prolongada (EP), la Terapia de Procesamiento Cognitivo (CPT) y la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) enfocada en el trauma. Cada uno de estos tratamientos cuenta con una amplia base de evidencia y es específico al trauma, lo que significa que abordan directamente los recuerdos del evento traumático o los pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma. Por último, discutiremos las implicaciones de estos enfoques y las direcciones futuras en el tratamiento del TEPT.
Entendiendo el Trastorno de Estrés Postraumático: Hacia un Tratamiento Efectivo
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno de salud mental crónico y a menudo debilitante que puede desarrollarse después de vivir un evento traumático, como combate militar, desastres naturales, asalto sexual o la pérdida inesperada de un ser querido. Una gran parte de la población está expuesta a un evento traumático durante su vida (Sledjeski et al., 2008), y poco después de esta exposición, muchas personas experimentan algunos síntomas de TEPT. Aunque en la mayoría de las personas estos síntomas se resuelven en pocas semanas, aproximadamente el 10% al 20% de las personas expuestas al trauma experimentan síntomas de TEPT que persisten y se asocian con dificultades significativas (Norris y Sloane, 2007). Las tasas de prevalencia de TEPT durante la vida y del último año en muestras comunitarias son del 8.3% y 4.7%, respectivamente (Kilpatrick et al., 2013), con tasas similares (8.0% y 4.8%) observadas en poblaciones militares (Wisco et al., 2014). El TEPT está asociado con una amplia gama de problemas, incluyendo dificultades en el trabajo, disfunción social y problemas de salud física (Alonso et al., 2004; Galovski y Lyons, 2004; Smith et al., 2005). Afortunadamente, existen tratamientos psicológicos efectivos para el TEPT.
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico del TEPT ha sufrido varios cambios desde que fue inicialmente incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera Edición (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980), incluida una revisión en la edición más reciente lanzada en 2013 (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Debido a que la mayoría de la investigación de tratamiento para el TEPT actualmente publicada utilizó criterios del DSM-Cuarta Edición-Revisión de Texto (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) o de una versión anterior del DSM, es importante notar cómo el DSM-5 difiere de estas versiones anteriores. El DSM-5 reclasificó el TEPT como un Trastorno Relacionado con Trauma y Estresores en lugar de un Trastorno de Ansiedad.
En la formulación inicial del TEPT, un estresor traumático se definía como un evento fuera del rango de la experiencia humana usual. Sin embargo, con el reconocimiento de que los eventos traumáticos son relativamente frecuentes, este criterio fue revisado. El DSM-5 aumentó la especificación sobre qué califica como un evento traumático (Criterio A) y conceptualizó los eventos traumáticos como exposición a muerte real o amenazada, lesiones graves o violación sexual, ya sea experimentando directamente eventos traumáticos, aprendiendo sobre los eventos traumáticos experimentados por un miembro de la familia cercano o amigo íntimo, o exposición repetida a detalles aversivos de los eventos traumáticos. El DSM-5 eliminó el requisito de que el miedo intenso, la impotencia o el horror estuvieran presentes en la respuesta individual al evento traumático.
Las agrupaciones de síntomas de TEPT también han sido revisadas en el DSM-5. El DSM-III y DSM-IV incluyeron tres agrupaciones de síntomas (reexperimentación, evitación/entumecimiento y activación). El DSM-5 pasó de las tres agrupaciones de síntomas originales a cuatro agrupaciones de síntomas, incluyendo intrusión (cinco síntomas, uno o más requeridos para el diagnóstico), evitación (dos síntomas, uno o más requeridos para el diagnóstico), alteración negativa en la cognición y el estado de ánimo asociados con el evento traumático (siete síntomas, dos o más requeridos para el diagnóstico) y alteraciones marcadas en la activación y reactividad asociadas con los eventos traumáticos (seis síntomas, dos o más requeridos para el diagnóstico).
El aumento a cuatro agrupaciones de síntomas fue el resultado de dividir la evitación/entumecimiento en agrupaciones distintas (evitación y alteración negativa en el estado de ánimo y cognición). Además, la alteración negativa en el estado de ánimo y cognición contiene síntomas previamente considerados síntomas de entumecimiento, así como estados emocionales negativos persistentes. Las alteraciones marcadas en la activación y reactividad mantienen los síntomas previamente considerados síntomas de activación, además de comportamiento irritable o agresivo y comportamiento imprudente o autodestructivo.
Síntomas del TEPT organizados por grupos de síntomas según el DSM-5:
Síntomas de Intrusión
1. Recuerdos angustiantes recurrentes e involuntarios del evento traumático.
2. Sueños angustiosos relacionados con el evento traumático.
3. Reacciones disociativas (flashbacks) en las que el individuo siente o actúa como si el evento traumático estuviera ocurriendo nuevamente.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o se parecen a algún aspecto del evento traumático.
5. Reacciones físicas intensas al recordar o exponerse a símbolos del trauma.
Síntomas de Evitación
1. Esfuerzos persistentes para evitar pensamientos o sentimientos angustiantes acerca del evento traumático.
2. Esfuerzos persistentes para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiantes sobre el evento traumático.
Alteraciones Negativas en la Cognición y el Estado de Ánimo
1. Incapacidad para recordar aspectos importantes del evento traumático (debido a amnesia disociativa, no a factores externos como el uso de alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie", "El mundo es demasiado peligroso").
3. Distorsiones cognitivas persistentes sobre la causa o consecuencias del evento traumático que llevan al individuo a culparse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (por ejemplo, miedo, horror, ira, culpa o vergüenza).
5. Disminución notable del interés o participación en actividades significativas.
6. Sensación de desapego o alienación de los demás.
7. Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (por ejemplo, incapacidad para experimentar felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
Alteraciones Marcadas en la Activación y Reactividad Asociadas con el Evento Traumático
1. Irritabilidad o ataques de ira sin provocación.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Dificultad para dormir.
Consistente con ediciones previas del DSM, estos síntomas deben estar presentes por más de 1 mes, causar angustia o deterioro clínicamente significativos, y no ser atribuibles al uso de sustancias o a otra condición médica. Familiarizarse con los síntomas del TEPT del DSM es importante por dos razones primarias: diagnosticar el TEPT y entender qué evento traumático será el foco de la terapia. Antes de comenzar el tratamiento psicológico para el TEPT, el proveedor debe asegurarse de que el TEPT es primario. Cuando el paciente presenta múltiples eventos traumáticos, los síntomas de reexperimentación actuales a menudo apuntarán hacia lo que nos referimos como el "trauma índice", que será el foco de la terapia psicológica.
Tratamientos Altamente Recomendados para el TEPT: Enfoques Basados en la Evidencia
Exposición Prolongada (EP)
La Exposición Prolongada es altamente recomendada por las guías de la APA y VA/DoD para el tratamiento del TEPT. Basada en la teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1985, 1986), propone que los eventos traumáticos no se procesan emocionalmente en el momento del evento. Esta teoría sugiere que el miedo se representa en la memoria como una estructura cognitiva que incluye representaciones de los estímulos temidos, las respuestas de miedo y el significado asociado con los estímulos y respuestas. Las estructuras de miedo pueden volverse disfuncionales, y la EP se enfoca en alterar estas estructuras para que ya no sean problemáticas.
La EP se completa típicamente en 8-15 sesiones e incluye psicoeducación sobre el TEPT y reacciones comunes al trauma, reentrenamiento de la respiración, y dos tipos de exposición: en vivo e imaginaria. A través de estos métodos, los pacientes activan su estructura de miedo e incorporan nueva información. Se ha demostrado que la EP es efectiva entre sobrevivientes de diversos contextos, culturas y países, independientemente del tiempo transcurrido desde la traumatización o el número de eventos traumáticos previos.
Terapia de Procesamiento Cognitivo (CPT)
La CPT, también fuertemente recomendada, es una terapia enfocada en el trauma que se basa en la teoría cognitiva social y la teoría del procesamiento emocional. Supone que, tras un evento traumático, los sobrevivientes intentan dar sentido a lo sucedido, lo que a menudo lleva a cogniciones distorsionadas sobre sí mismos, el mundo y los demás. La CPT facilita la activación cognitiva de la memoria mientras identifica cogniciones maladaptativas derivadas del evento traumático. El objetivo principal es desplazar las creencias hacia la acomodación.
La CPT consiste en 12 sesiones que pueden ser administradas tanto individualmente como en grupo, trabajando para identificar creencias asimiladas y sobre-acomodadas y aprender habilidades para desafiar estas cogniciones. Ha demostrado reducir significativamente los síntomas de TEPT, depresión y ansiedad, con resultados sostenidos a largo plazo.
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el TEPT
La TCC, recomendada firmemente por la APA y la VA/DoD, incluye técnicas cognitivas y conductuales basadas en modelos que se benefician de otras teorías de TCC, como la EP y la CPT. La TCC enfocada en el trauma típicamente incluye técnicas conductuales, como la exposición, y técnicas cognitivas, como la reestructuración cognitiva. Ha mostrado ser más efectiva que listas de espera, terapia de apoyo, y folletos de autoayuda. Comparaciones de diferentes componentes de la TCC han arrojado resultados mixtos, aunque estudios han encontrado que las condiciones de tratamiento que combinan componentes de exposición y reestructuración cognitiva han tenido los tamaños de efecto más grandes y han resultado en menos pacientes con TEPT en seguimientos a largo plazo.
Desde el Centro Ps. Eduardo Schilling, reiteramos la importancia de abordar el TEPT con tratamientos basados en la evidencia. La EP, la CPT y la TCC para el TEPT son tres enfoques que han demostrado efectividad significativa en la reducción de los síntomas del TEPT y en la mejora del bienestar general de los individuos afectados. Estos tratamientos ofrecen esperanza y un camino hacia la recuperación para aquellos que han sido impactados por eventos traumáticos. Nuestro compromiso es continuar proporcionando y promoviendo tratamientos que respalden la recuperación y el bienestar de nuestros pacientes.
Referencia:
Watkins, L. E., Sprang, K. R., & Rothbaum, B. O. (2018). Treating PTSD: A Review of Evidence-Based Psychotherapy Interventions. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 12, 258. https://doi.org/10.3389/fnbeh.2018.00258