La Terapia Basada en Procesos: Un Enfoque Evolutivo en la Terapia Basada en Diagnósticos
En las últimas décadas, la terapia basada en diagnósticos ha sido reconocida como uno de los enfoques más efectivos para tratar una variedad de trastornos mentales. Sin embargo, un movimiento emergente dentro del campo de la psicoterapia está comenzando a cambiar el enfoque de esta terapia, desplazándolo de los protocolos específicos para trastornos hacia un enfoque más amplio y unificado basado en procesos. Este cambio, conocido como Terapia Basada en Procesos (PBT, por sus siglas en inglés), está redefiniendo la manera en que se conceptualiza y se aplica la psicoterapia en la práctica clínica.
De los Protocolos a los Procesos
Tradicionalmente, la terapia basada en diagnósticos se ha centrado en protocolos específicos para tratar diferentes síndromes, como la depresión o la ansiedad. Sin embargo, la PBT propone un enfoque más integral, que se enfoca en procesos terapéuticos subyacentes que son comunes a una amplia gama de trastornos. Estos procesos incluyen, entre otros, la flexibilidad cognitiva, la regulación emocional, el manejo de contingencias y la aceptación psicológica. En lugar de aplicar diferentes técnicas para diferentes trastornos, la PBT busca identificar y modificar los procesos centrales que contribuyen a la psicopatología de manera más general.
Integración de Tradiciones Terapéuticas Diversas
Uno de los aspectos más innovadores de la PBT es su capacidad para integrar conocimientos y técnicas de diversas tradiciones terapéuticas, más allá de la terapia basada en diagnósticos clásica. Esto incluye elementos de terapias basadas en el apego, la mentalización y la autonomía personal. Esta integración no solo enriquece el repertorio de intervenciones disponibles, sino que también abre la puerta a un enfoque terapéutico más inclusivo y holístico.
El Enfoque Transdiagnóstico
El énfasis en los procesos ha dado lugar a un enfoque transdiagnóstico en el tratamiento de los trastornos mentales. Esto significa que, en lugar de tratar cada trastorno de manera aislada, los terapeutas pueden abordar los procesos subyacentes que son comunes a múltiples trastornos. Este enfoque no solo es más eficiente, sino que también puede ser más efectivo al atacar las raíces de la psicopatología, en lugar de centrarse solo en los síntomas.
Un Futuro Basado en Procesos
El movimiento hacia una terapia basada en procesos promete transformar no solo la terapia basada en diagnósticos, sino también la práctica de la psicoterapia en general. A medida que se acumulen más datos empíricos que respalden este enfoque, es posible que veamos el surgimiento de modelos de tratamiento aún más avanzados que continúen unificando diversas tradiciones terapéuticas en una búsqueda compartida de procesos de cambio coherentes y efectivos.
Este enfoque basado en procesos podría, eventualmente, reemplazar el modelo actual de intervención centrado en síndromes, llevando a un enfoque terapéutico que se centra en la salud mental integral y la prosperidad psicológica de las personas. En un futuro no muy lejano, podríamos estar hablando no solo de tratamientos basados en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés), sino de tratamientos basados en procesos (PBT), marcando una nueva era en la atención de la salud mental.
Implicaciones de la Terapia Basada en Procesos (PBT) para el Futuro de la Ciencia de la Intervención
El Declive de las Terapias con Nombre
En el ámbito de la salud mental, las terapias con nombre, definidas por conjuntos específicos de técnicas, han sido dominantes durante mucho tiempo. Sin embargo, a medida que los avances en la ciencia de la intervención progresan, se espera que estos enfoques pierdan relevancia. Los paquetes y protocolos específicos se están desglosando en procedimientos vinculados a procesos más generales, lo que marca una evolución hacia un enfoque más integrador. De hecho, el término "terapia basada en diagnósticos" está comenzando a considerarse limitado, ya que el cambio terapéutico abarca una gama más amplia de procesos que incluyen no solo los cognitivos y conductuales, sino también factores sociales, motivacionales, emocionales, epigenéticos, neurobiológicos y evolutivos.
Es cierto que la terapia basada en diagnósticos no es un concepto singular, sino que existen múltiples enfoques, algunos de los cuales están más fundamentados en la evidencia y orientados a procesos que otros. No obstante, permitir que el tratamiento basado en evidencia continúe desarrollándose bajo una proliferación de tratamientos tecnológicamente definidos con nombres específicos puede llevar a un estancamiento en una era de paquetes y protocolos que fomentan una industria de programas de capacitación y especializaciones propietarias. En una era basada en procesos, no es necesario nombrar cada combinación tecnológica y secuencia de intervención, del mismo modo que no es necesario nombrar cada diseño arquitectónico o disposición de carreteras en una ciudad. Aunque los protocolos tecnológicos con nombre continuarán existiendo durante algún tiempo, a medida que los procedimientos y procesos se vuelvan centrales, la mayoría comenzará a desplazarse hacia los márgenes.
Los nombres que están vinculados a modelos teóricos bien desarrollados y específicos sobre cómo adoptar un enfoque basado en procesos pueden seguir siendo útiles como términos para estrategias clínicas. Un ejemplo podría ser la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés), que está estrechamente vinculada a la flexibilidad psicológica como un conjunto de procesos de cambio empírica y clínicamente útiles. Sin embargo, esta transición hacia un modelo de PBT no estará exenta de desafíos. Cualquier modelo de PBT propuesto deberá demostrar que puede integrar de manera eficiente y efectiva la gama completa de procesos y procedimientos clave empíricamente establecidos, y que puede competir con otros modelos de implementación de atención basada en procesos en términos de eficiencia, efectividad, capacitación, costo, implementación y criterios similares.
Mayor Escalabilidad
El enfoque contemporáneo de desarrollo e implementación de tratamientos ha llevado a la creación de una asombrosa cantidad de protocolos de tratamiento altamente especializados para un número cada vez mayor de trastornos definidos por el DSM. Esta especialización extrema ha dificultado la escalabilidad y el acceso a una atención adecuada, como se evidencia en los esfuerzos recientes por parte del NIMH para mejorar la difusión e implementación de tratamientos. La PBT puede facilitar la capacitación y difusión de la atención en salud mental basada en evidencia, capacitando a los clínicos en estrategias que se dirigen a un conjunto de procesos terapéuticos centrales. En el futuro, podría ser posible capacitar a paraprofesionales en procedimientos terapéuticos específicos para abordar los procesos terapéuticos que los profesionales más capacitados identifiquen como los objetivos de tratamiento más prometedores. Esto no solo mejoraría el acceso a la atención y la eficacia del tratamiento, sino que también reduciría los costos de la atención en salud mental.
El Declive de las Escuelas Generales y el Auge de Modelos Comprobables
Prevemos que los sistemas amorfos, las escuelas de pensamiento y las afirmaciones teóricas vagas serán reemplazados por modelos y teorías más específicos y comprobables, o serán reconocidos como enfoques filosóficos amplios. Las suposiciones filosóficas distintas probablemente seguirán existiendo de manera separada, precisamente porque establecen las bases para la evaluación empírica y, por lo tanto, no están completamente sujetas a pruebas empíricas. Sin embargo, esta realidad no significa que los enfoques filosóficamente distintos no puedan coexistir e incluso cooperar, especialmente en nuestro campo, donde los propósitos sociales pragmáticos proporcionan una base compartida y convincente. De hecho, la cooperación para fomentar esta base compartida es más probable si se valoran las diferencias en las suposiciones, incluso cuando provienen de distintas ramas y tradiciones dentro de la terapia basada en diagnósticos.
Los modelos comprobables y las teorías de alta precisión y amplio alcance serán esenciales en la ciencia aplicada, especialmente si se presta más atención a su utilidad. En la era de los protocolos sindromales, la teoría a menudo se subestimaba en lo que respecta a la intervención. Esto seguramente cambiará en el futuro. Los modelos y teorías pragmáticamente útiles serán sometidos a un gran escrutinio en varias dimensiones clave, lo que permitirá un avance significativo en la ciencia de la intervención y en la práctica clínica.
El Auge de los Estudios de Mediación y Moderación en la Terapia Basada en Procesos (PBT)
En la actualidad, muchas agencias y asociaciones que certifican métodos de intervención basados en evidencia, como la División 12 de la Asociación Americana de Psicología, no han exigido pruebas claras de los procesos de cambio vinculados al modelo teórico subyacente y los procedimientos implementados. Sin embargo, en una era basada en procesos, esta omisión no puede continuar. Es crucial que los modelos teóricos que sustentan la intervención especifiquen los procesos de cambio para problemas, personas y contextos particulares. Aunque una intervención funcione bien, si no se puede demostrar que el proceso de cambio especificado es consistentemente aplicable, el modelo subyacente debe ser reevaluado y, potencialmente, dejado de lado. El desarrollo de una evaluación adecuada recae en quienes proponen los modelos y teorías, no en aquellos que, correctamente, exigen pruebas de los procesos de cambio.
Nuevas Formas de Diagnóstico y Análisis Funcional
Con la evolución de los enfoques de PBT, los procesos centrales que se utilicen en nuevas formas de análisis funcional y aplicaciones centradas en la persona se volverán más prominentes. El desarrollo de modelos estadísticos capaces de profundizar en curvas de crecimiento individual y redes cognitivas y conductuales personales ofrece la promesa de un resurgimiento del enfoque individual en las intervenciones basadas en evidencia. Un ejemplo es el enfoque de redes complejas, que ofrece una alternativa al modelo de enfermedad latente al ver los problemas psicológicos no como expresiones de patologías subyacentes, sino como elementos interrelacionados dentro de una red compleja. Este enfoque, una extensión del análisis funcional, podría proporcionar un marco más adecuado para la psicopatología y ser utilizado en la práctica clínica.
Nuevos Enfoques para la Formación
Un enfoque basado en procesos (PBT) exige que los profesionales sean capaces de detectar cambios en procesos clave, dirigir la intervención hacia ellos y ajustarse continuamente a las indicaciones específicas del progreso del cliente. Esto requerirá formas más flexibles de formación clínica, que se centren menos en secuencias lineales de tecnología y más en la capacidad de leer y responder a indicaciones empíricamente probadas del progreso en la implementación de procesos de cambio saludables. Por ejemplo, los profesionales podrían ser capacitados para evaluar grabaciones o transcripciones de sesiones con clientes, desarrollando la habilidad de reconocer procesos de cambio en curso, incluso durante la sesión.
Nuevas Formas de Prestación de Atención
El mundo de la atención psicológica está cambiando rápidamente, con la telemedicina, las aplicaciones móviles y las intervenciones en línea tomando un papel cada vez más central. Durante décadas, se ha temido que nunca habrá suficientes psicoterapeutas para satisfacer la creciente demanda de atención psicológica. Esta preocupación se amplifica al considerar las necesidades globales de salud mental, así como la relevancia de los métodos terapéuticos en problemas sociales y la mejora de la calidad de vida.
Sin embargo, la psicoterapia no está limitada a la intervención tradicional de 50 minutos, cara a cara. Los seres humanos pueden experimentar cambios significativos a través de diferentes medios, como leer un libro, usar una aplicación en su smartphone o recibir una breve llamada de seguimiento. Un enfoque basado en procesos es capaz de integrar estos métodos gracias a las estrategias de investigación controladas que pueden documentar cambios en los procesos a medida que se implementan estos enfoques tecnológicos.
Una Ciencia de la Relación Terapéutica
La relación terapéutica, junto con otros procesos comunes, requiere un análisis profundo y propio. No es suficiente saber que las características generales de la terapia predicen buenos resultados; es crucial manipular y demostrar empíricamente la importancia de estos procesos comunes centrales. Los métodos de intervención basados en evidencia están redefiniendo nuestra comprensión de la relación terapéutica. Por ejemplo, la flexibilidad psicológica, un proceso central en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), no solo puede explicar el impacto de esta terapia, sino que también puede ayudar a comprender mejor el impacto de la alianza terapéutica. A medida que se incorporan procesos de cambio de otras tradiciones terapéuticas en la PBT, podemos esperar una interacción dinámica en la investigación, lo que conducirá a nuevos conocimientos y avances.
El Papel de la Cultura
A medida que la ciencia de la intervención se globaliza, es crucial examinar si los procesos de cambio en los tratamientos basados en evidencia (EBT) están influenciados por la cultura. Hasta ahora, la respuesta ha sido generalmente tranquilizadora, indicando que estos procesos son, en gran medida, culturalmente universales. Sin embargo, la PBT ofrece la oportunidad de obtener información adicional de diversas comunidades globales y adaptarse mejor a sus necesidades. Si un proceso es culturalmente válido, la creatividad clínica puede aprovecharse para adaptar los procedimientos de manera que sean culturalmente sólidos y contextualmente apropiados.
Derribando los Muros entre Tradiciones, Escuelas y Olas
Uno de los aspectos más esperanzadores de la PBT es su capacidad para derribar las barreras entre diferentes tradiciones terapéuticas. Aunque muchos profesionales provienen de campos filosóficos y teóricos distintos, lo que realmente nos une es el enfoque en los procesos de cambio que se aplican a personas en contextos específicos. Esta prioridad empírica sobre las escuelas amplias o los enfoques generales facilita la reimaginación de la terapia cognitivo-conductual (TCC) como una forma de PBT, lo que puede convertir debates teóricos en problemas empíricos manejables.
Conclusión
El mundo de la intervención psicológica está cambiando. La era de los protocolos basados en síndromes ha llegado a su fin, y esto ofrece una oportunidad única para reconsiderar el futuro desde la perspectiva de la PBT. Un enfoque más centrado en los procesos no solo expandirá los límites del consenso actual, sino que también proporcionará respuestas a las personas que buscan soluciones en nuestro campo. La agenda de la PBT es positiva, posible y progresista, y ofrece una visión poderosa de hacia dónde podemos dirigirnos en el futuro de la intervención clínica.
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